DICHIARA

- di essere a conoscenza che la presente istanza e la documentazione allegata saranno trasmessi, a discrezione della Segreteria dell’Organismo di mediazione, alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto;

- di aver ricevuto e letto il Regolamento del procedimento di mediazione che sarà applicato dall'Organismo di mediazione e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto;

- di aver preso visione del tariffario, allegato al Regolamento, che sarà applicato dall’Organismo di mediazione e di accettarlo senza alcuna riserva;

- di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all’indennità stessa, fino a concorrenza di € 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell’art. 20 del D.lgs. n. 28/2010. In caso di insuccesso della mediazione il credito dell’imposta è ridotto alla metà.

- di essere a conoscenza che dalla mancata adesione e dalla mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato art. 8, comma 5, del D.lgs. n. 28/2010, il giudice, nell'eventuale successivo giudizio, può desumere argomenti di prova ai sensi dell’art. 116, secondo comma c.p.c. e che il giudice condanna la parte costituita che, nei casi previsti dall'articolo 5, non ha partecipato al procedimento senza giustificato motivo, al versamento all’entrata del bilancio dello Stato di una somma di importo corrispondente al contributo unificato dovuto per il giudizio;

- di aver ricevuto informativa di cui l’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 e di esprimere consenso, ai sensi del d.lgs. n. 196/2003, affinché i dati personali possano essere trattati all’Organismo di mediazione forense di Roma, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli obblighi civili e fiscali inerenti all’organizzazione ed all’espletamento del procedimento di mediazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dal- l’art.13 del D.Lgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall’art. 7 del medesimo D.Lgs.